守好“錢袋子” 醫保基金改革起步

強調動態管理和退出機制 避免“跑冒滴漏”

守好“錢袋子” 醫保基金改革起步

日前，國務院辦公廳下發的《關于推進醫療保障基金監管制度體係改革的指導意見》開啟我國醫保基金的整體改革，作為人民群眾“看病錢”、“救命錢”的醫療保障基金（以下簡稱醫保基金），將建立醫療保障待遇清單管理制度，厘清待遇支付邊界，並完善醫保支付與招標採購價格聯動機制，加強醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用。

同時，有業內人士透露，基礎用藥目錄將迎來調整，基藥將與慢病長處方結合，建立基藥核心用藥目錄。未來隨著基藥帶量採購和醫保支付標準統一列入日程，中國醫藥市場變局將進一步加劇。

構建全領域、全流程的醫保基金安全防控機制

《意見》指出，基本醫療保障制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩步提升，但受監管制度體係不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫保基金使用效率不高，欺詐騙保問題普發頻發，基金監管形勢較為嚴峻。

因此，《意見》提出，將加快推進醫保基金監管制度體係改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進我國醫療保障制度健康持續發展。

中國社會科學院經濟研究所研究員，公共經濟學研究室主任王震表示，《意見》提出構建全領域、全流程的基金安全防控機制，將監管的觸角遍及醫保基金的各個環節，整合政府、行業、社會各個相關領域的監管力量，這是基金監管體制和機制的改革與創新。

中國社會保障學會會長鄭功成表示，醫保基金是人民群眾的“看病錢”和“救命錢”，一定要管好用好，要堅持完善法治、依法監管。在我國的社會保障體係中，醫療保障肩負著解除全體人民疾病醫療後顧之憂的重要職責，直接關乎所有人切身利益。而醫保基金是支撐醫療保障制度的物質基礎，其安全與否決定著醫保制度能否健康持續發展，更直接影響到全民醫療保障權益能否得到充分有效的落實。

“但我們也應看到，當前我國醫保制度體係尚未最終成熟、定型，醫保領域中存在的各種違法違規現象並不罕見，醫保基金成了一些機構與個人分而食之的‘唐僧肉’。”

有數據顯示，2019年各級醫保部門共檢查定點醫藥機構81.5萬家，查處違法違規違約醫藥機構26.4萬家，其中解除醫保協議6730家、行政處罰6638家、移交司法機關357家；各地共處理違法違規參保人員3.31萬人，暫停結算6595人、移交司法機關1183人；全年共追回資金115.56億元。

鄭功成認為，導致醫保基金處于不安全狀態的原因是多方面的，最關鍵的是醫保基金監管制度體係不健全，加之以往醫保管理體制分割以及與醫療、醫藥之間缺乏有效聯動，致使醫保基金監管局部問題時有發生。

因此，此次《意見》指出，加快推進醫保標準化和信息化建設，嚴格落實政務信息係統整合共享要求，加強部門間信息交換和共享，避免重復建設。並建立和完善醫保智能監控係統，加強大數據應用。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，完善智能監控規則，提升智能監控功能。開展藥品、醫用耗材進銷存實時管理。

加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。積極發揮部門聯動處罰作用，對經醫療保障部門查實、欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫藥機構，衛生健康、藥品監管部門應依法做出停業整頓、吊銷執業（經營）資格、從業限制等處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保情節嚴重的定點醫藥機構和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。

多地加大對醫保騙保打擊

今年4月，山西省醫保局發布通知，9月底前全省將對全部定點醫藥機構開展現場檢查，並進行以醫保經辦機構和定點醫療機構為重點的專項治理；河北省醫保局同樣印發通知，分推送提醒、實施約談、全面整改三個階段建立定點醫藥機構醫療費用指標異常增長預警提醒制度，依托“河北省醫療保障局交互平臺”，按照機構級別、類別等每季度推送異常指標提醒信息。

7月8日，江蘇省醫保局、省衛健委發出通知，將在全省所有醫保定點醫療機構開展違規使用醫保基金專項治理行動。此次治理的主要內容是定點醫療機構的不合理收費問題、串換項目（藥品）問題、不規范診療問題、虛構服務問題等。覆蓋范圍為2018年1月1日以來納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫療行為和醫療費用。

7月14日，湖北鹹寧市醫療保障局召開2020年“打擊欺詐騙保維護基金安全”警示教育約談會暨定點醫藥機構醫保服務協議簽訂會議。會上集中約談市直223家定點醫藥機構，各定點公立醫院分管院長和醫保辦負責人、定點民營醫院、門診、診所、定點連鎖藥店、定點單體藥店主要負責人，以及承保商業保險公司分管負責人和業務經理參加約談。

此次約談重點圍繞深刻把握打擊欺詐騙保的重要意義、規范使用醫保基金、醫藥機構自查自糾、嚴格落實醫保基金運行管理政策等內容開展警示教育，督促兩定機構和承保商業保險公司規范服務行為，切實保障廣大參保群眾的切身利益。會議還組織學習了國家有關政策文件精神，部署兩定機構自查自糾工作進行，通報打擊欺詐騙保專項治理行動中查處的典型案例，解讀並集中簽訂了定點醫藥機構醫保服務協議。

打擊騙保高壓態勢的主要原因是醫保資金“跑冒滴漏”嚴重。有數據顯示，截至2019年，我國醫保基金的支出規模達到2萬億元，而在幾年前的手工審核時代，曾有地方醫保局局長估算，“跑冒滴漏”比例在10%左右。有業內人士表示，騙保成本低，監管難度大，追回的資金很有限。

的確，近年來我國藥不對症、重復開藥、過量開藥等騙保事件屢見不鮮。2019年1月，有媒體發文稱北大國際醫院一名副院長曾指示相關科室醫生，將自己虛假診斷為“癡呆”，並多次刷醫保卡開藥。並有人舉報該院肛腸外科一名副主任醫師會根據患者是否持醫保結算來增減病症。

監管升級 帶量採購加速推進

“《意見》可以説是我國醫保基金監管體係建設的一個‘裏程碑’。”王震表示，此次《意見》不僅為提升醫保基金監管水平和能力提供了依據，同時也對醫療服務供給方、藥品藥械供應商産生重大影響，是重構行業生態的重大舉措。

王震坦言，我國的醫保基金監管長期停留在“手工作業”時代，人工審核、人工稽查與醫保業務量的快速增長極不匹配。《意見》強調要加大數據應用，建立和完善醫保職能監控係統，使醫保基金的監管從事後抽查審核逐步走向強化事前、事中監管。

事實上，此次意見明確，將加快建立省級乃至全國集中統一的智能監控係統，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。同時，建立定點醫藥機構信息報告制度。建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等相關聯。

同時，完善定點醫藥機構協議管理制度，建立和完善定點醫藥機構動態管理和退出機制。完善醫保對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。

鄭功成表示，健全醫保基金監管制度，必須堅持法治原則。醫保領域的欺詐現象及各種損害醫保基金安全的行為，都是以小團體利益侵蝕公共利益、以個體利益損害群體利益的違法違規行為。應當加快醫療保障領域的法治建設步伐，包括盡快制定醫療保障基本法和醫保基金監管法規，真正做到以法定制、依法監管。優先制定醫保基金監管行政法規十分必要，以此進一步明確醫保基金監管的行政體制、部門聯動機制、監管程序、法定手段、申訴途徑，以及司法介入、社會監督等，為全面推進醫保基金監管工作提供具體依據。

事實上，在深化改革方面，《意見》還明確深化醫保支付方式改革，加強基金預算管理和風險預警。建立醫療保障待遇清單管理制度，確定基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限。加強醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用，強化統籌地區監管職責，優化基金監管工作基礎。

深化醫藥服務供給側改革。加快推進公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規范診療行為。圍繞常見病和健康問題，規范推廣適宜醫療技術。不斷完善以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，完善醫保支付與招標採購價格聯動機制。加強醫藥行業會計信息質量監督檢查，深入開展藥品、高值醫用耗材價格虛高專項治理。（記者 梁倩）